A periodontia é uma especialidade odontológica dedicada à prevenção, diagnóstico e tratamento das doenças que afetam os tecidos de suporte e sustentação dos dentes. Seu objetivo final é a preservação da dentição natural, funcional e esteticamente aceitável ao longo da vida do paciente. Historicamente, o sucesso terapêutico em periodontia foi definido por parâmetros clínicos objetivos relacionados à resolução do processo inflamatório. Atualmente, esse conceito vem sendo reformulado em função dos avanços tecnológicos, do maior entendimento dos mecanismos biológicos da doença e da incorporação da perspectiva do paciente como componente essencial da avaliação clínica (1). Se antes a eliminação de bolsas periodontais era o principal indicador de um tratamento bem-sucedido, hoje a discussão se expande para incluir a estabilidade a longo prazo, a manutenção de dentes antes considerados "sem esperança" e a qualidade de vida relacionada à saúde bucal (QVrSB) como desfechos fundamentais (2, 3).
A definição de endpoints adequados, tanto em ensaios clínicos quanto na prática clínica, representa um desafio persistente. Embora a literatura periodontal apresente um volume expressivo de estudos baseados em múltiplos desfechos, essa diversidade, em vez de consolidar consensos, frequentemente evidencia a ausência de uniformidade quanto ao que realmente configura um benefício clínico significativo para o paciente (4). A diversidade de intervenções com resultados favoráveis, ancorados em diferentes métricas, suscita questionamentos quanto à validade e à relevância clínica dos desfechos documentados. A distinção fundamental entre endpoints substitutos, como a redução da profundidade de sondagem (PS) ou o ganho de nível de inserção clínica (NIC), e endpoints verdadeiros, como a sobrevivência do dente, a ausência de dor e a satisfação do paciente, representa o eixo central do debate (4-6). Enquanto os endpoints substitutos são essenciais para ensaios exploratórios, por serem mais fáceis e rápidos de medir, eles podem ser enganosos e não se traduzir necessariamente em benefícios reais e perceptíveis para o paciente (4).
A dependência de desfechos substitutos na pesquisa periodontal tem levantado preocupações significativas. Historicamente, a falta de uma base científica rigorosa para a medição da periodontite resultou em mudanças de opinião sobre quais medidas deveriam ser usadas para avaliar a eficácia do tratamento periodontal e como interpretar as mudanças. Essa inconsistência pode levar a interpretações subjetivas da significância clínica de pequenas diferenças em medidas como a profundidade de sondagem (4). Além disso, a maioria dos ensaios clínicos randomizados (ECRs) em periodontia utiliza desfechos substitutos, como as mudanças médias na profundidade de sondagem (PS) ou no nível de inserção clínica (NIC), como variáveis de desfecho primárias. No entanto, esses parâmetros nem sempre refletem a remissão ou o controle da doença na experiência clínica do paciente, nem indicam benefícios tangíveis para ele (7). A ausência de evidências de que as medidas de sondagem periodontal após o tratamento são tangíveis para o paciente reforça a necessidade de reavaliar a relevância desses desfechos (2).
Diante dessas limitações inerentes aos desfechos substitutos, a pesquisa em periodontia tem, mais recentemente, direcionado sua atenção para medidas de resultados relatados pelo paciente (PROMs) e a Qualidade de Vida relacionada à Saúde Bucal (QVrSB). Os PROMs são medidas de qualquer aspecto do estado de saúde de um paciente que vêm diretamente do próprio paciente, sem interpretação de um clínico (8). Eles são considerados desfechos verdadeiros, pois medem a percepção do paciente sobre o tratamento e seus resultados (6). A QVrSB, em particular, é um conceito multidimensional que reflete o impacto da saúde bucal na vida diária e no bem-estar geral, abrangendo aspectos físicos, psicológicos e sociais (3). Embora o alcance de desfechos clínicos tradicionais nem sempre se traduza em uma melhoria perceptível na QVrSB a longo prazo, queixas funcionais e estéticas, como a migração dentária autorreferida, têm sido associadas a uma pior QVrSB (3). A inclusão da percepção e satisfação do paciente com o tratamento é fundamental para uma avaliação mais abrangente do sucesso terapêutico (1).
A perda dentária é inquestionavelmente um desfecho verdadeiro, representando um evento de grande impacto na vida do paciente e um dos objetivos primários da terapia periodontal (4, 5). No entanto, sua utilização como desfecho primário em ensaios clínicos randomizados é desafiadora devido à sua natureza infrequente e à necessidade de acompanhamento de longa duração para sua observação, que pode variar de 5 a 10 anos (5). Além disso, a perda dentária espontânea é rara, e a maioria das perdas observadas resulta de decisões clínicas de extração, que podem não ser padronizadas entre os profissionais (7). A complexidade da perda dentária como desfecho é ainda maior, pois sua ocorrência é influenciada não apenas pela progressão da periodontite, mas também por crenças culturais, características socioeconômicas, variáveis comportamentais e a filosofia de cuidado odontológico (5). Apesar dessas dificuldades, estudos longitudinais demonstram que a taxa de perda dentária pode ser minimizada com a terapia periodontal adequada, e dentes previamente considerados sem esperança podem ser mantidos a longo prazo com saúde e função (1). Contudo, a mera obtenção de desfechos clínicos específicos após o tratamento periodontal ativo nem sempre se traduz em uma diferença observável na perda dentária por razões periodontais a longo prazo (9).
Em resposta à necessidade de desfechos mais claros e clinicamente relevantes, o conceito de Treat-to-Target (TtT), isto é, tratar para atingir uma meta, tem ganhado destaque na periodontia. Este conceito propõe tratar uma doença até que um alvo clínico ou laboratorial predefinido seja alcançado (7). Na periodontia, a estabilidade do nível de inserção clínica e a redução da profundidade de sondagem são metas importantes. Pacientes com uma baixa proporção de bolsas residuais profundas após a terapia periodontal ativa demonstram maior probabilidade de estabilidade do nível de inserção clínica ao longo do tempo (2). Especificamente, bolsas rasas (≤4 mm) sem sangramento à sondagem e menos de 30% de sítios com sangramento são consideradas a melhor garantia de estabilidade periodontal (2). Um endpoint clínico proposto para o TtT é ter ≤4 sítios com profundidade de sondagem ≥5 mm após o tratamento periodontal ativo (7, 10). A presença de um percentual elevado de sítios com sangramento à sondagem (>10% e >20%) após o tratamento tem sido associada a um risco aumentado do paciente não manter o endpoint TtT em 1-2 anos (7). Diversos endpoints clínicos têm sido comparados, incluindo aqueles propostos pela Federação Europeia de Periodontologia (EFP), que estabelecem limiares rigorosos para definir o sucesso do tratamento (3, 9). Esses critérios estão associados a menor risco de progressão da doença e de perda dentária, fortalecendo a conexão entre a intervenção terapêutica e o desfecho verdadeiro em longo prazo.
A busca por desfechos mais precisos e preditivos tem levado à investigação de biomarcadores e à proposição de desfechos compostos. Biomarcadores inflamatórios têm se mostrado úteis na avaliação da resposta ao tratamento periodontal, destacando-se a Surfactant Protein D (PL-SP-D), detectável no plasma. Evidências recentes indicam que níveis plasmáticos mais elevados de PL-SP-D no início do tratamento estão associados a maior probabilidade de alcançar desfechos clínicos favoráveis após as etapas iniciais da terapia periodontal, como controle de placa, raspagem e alisamento radicular. Além disso, a intervenção periodontal pode reduzir os níveis circulantes de PL-SP-D, refletindo não apenas a melhora local dos parâmetros periodontais, mas também a modulação da inflamação sistêmica. Assim, a PL-SP-D apresenta-se como um biomarcador promissor tanto para monitoramento quanto para predição da resposta terapêutica, fortalecendo a relação entre intervenção clínica e desfechos de longo prazo (10). Além dos biomarcadores, a utilização de desfechos compostos representa uma abordagem promissora, especialmente em terapias regenerativas periodontais. Esses desfechos combinam parâmetros clínicos, como o ganho de nível de inserção clínica (CAL), com parâmetros radiológicos, como o ganho ósseo linear ou o preenchimento ósseo percentual. A vantagem dos desfechos compostos reside na sua capacidade de avaliar os efeitos benéficos tanto nos tecidos duros quanto nos tecidos moles do periodonto, oferecendo uma visão mais completa da eficácia do tratamento quando nenhum desfecho único se mostra superior (11).
A instrumentação subgengival mecânica é reconhecida como uma ferramenta eficaz para o controle da infecção em pacientes com periodontite, sendo fundamental para alterar o ambiente ecológico subgengival e suprimir a inflamação dos tecidos moles. A eficácia dessa intervenção é demonstrada independentemente do tipo de instrumento ou do modo de aplicação, ressaltando seu papel central na terapia periodontal não cirúrgica. Contudo, o conceito de sucesso em periodontia é evolutivo e intrinsecamente ligado às ferramentas terapêuticas disponíveis e aos avanços tecnológicos. Com o progresso das modalidades de tratamento, dentes que antes seriam considerados sem esperança podem agora ser tratados e mantidos por longos períodos, com saúde, função e, crucialmente, satisfação do paciente (1). Isso sublinha a transição de uma visão puramente clínica para uma abordagem mais holística, onde os desfechos ideais da terapia devem ser clinicamente significativos e proporcionar benefícios tangíveis e perceptíveis pelo paciente (12).
A periodontite demanda avaliação abrangente da eficácia terapêutica, exigindo evolução contínua na escolha de desfechos. Para além das medidas clínicas tradicionais, torna-se essencial integrar desfechos clinicamente relevantes e centrados no paciente, como perda dentária, QVrSB e PROMs. Assim, estratégias como a abordagem TtT, o uso de biomarcadores e desfechos compostos oferecem perspectivas promissoras para refinar a avaliação. Nesse sentido, pesquisas futuras devem priorizar desfechos que, além de comprovar o sucesso biológico, traduzam-se em benefícios concretos para a qualidade de vida dos pacientes, alinhando ciência e necessidades clínicas.
Referências Bibliográficas
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12 Suvan J, Leira Y, Moreno Sancho FM, Graziani F, Derks J, Tomasi CJJocp. Subgingival instrumentation for treatment of periodontitis. A systematic review. 2020; 47(S22):155-75.
