Janela temporal para reavaliação da terapia periodontal não cirúrgica: síntese de evidências e controvérsias

 

A reavaliação da terapia periodontal não cirúrgica (TPNC) constitui etapa fundamental para mensurar a resposta clínica do paciente ao tratamento inicial e orientar a necessidade de intervenções subsequentes. Entretanto, o intervalo ideal para sua realização ainda é motivo de debate na literatura, uma vez que diferentes estudos e diretrizes propõem prazos distintos, variando, em geral, entre 4 e 12 semanas após a fase inicial da terapia(1). A definição precisa desse momento mostra-se de grande relevância, uma vez que influencia diretamente a identificação de áreas com resposta insatisfatória, a prevenção da progressão da doença e a tomada de decisão quanto à indicação de retratamento ou encaminhamento para abordagem cirúrgica(2, 3). As diretrizes atuais da Federação Europeia de Periodontologia (EFP) defendem uma abordagem estratificada em fases, na qual a reavaliação é um componente essencial para a tomada de decisões clínicas subsequentes, garantindo a individualização do tratamento com base em evidências robustas(4).

Na fase inicial pós-TPNC, a literatura científica aponta que a regeneração do epitélio leva de uma a duas semanas e que avaliações clínicas antes desse período seriam prematuras, pois o tecido epitelial ainda não teria se restabelecido adequadamente. Conforme destacado por Kalsi et al., parâmetros clínicos como sangramento à sondagem, eritema gengival e edema apresentam redução progressiva ao longo das primeiras 4 a 8 semanas subsequentes à TPNC, evidenciando uma evolução favorável na resposta tecidual ao tratamento(5). De maneira semelhante, Cobb e Sottosanti recomendam um agendamento de reavaliação entre 6 e 8 semanas após a conclusão da TPNC, a fim de assegurar a remoção eficaz de cálculo residual e biofilme microbiano, bem como monitorar a resposta tecidual ao tratamento(6). Por outro lado, Segelnick e Weinberg alertam para o risco de um intervalo excessivamente prolongado, como dois meses ou mais, entre o término da terapia inicial e a reavaliação clínica, o que pode favorecer a rápida repopulação da microbiota subgengival patogênica, potencialmente resultando na progressão da doença periodontal e em perda tecidual desnecessária(1).

O intervalo de 3 a 6 meses tem sido adotado na prática clínica como momento apropriado para a reavaliação pós-TPNC. Em uma revisão sistemática recente, foram analisados dados de acompanhamento coletados nos intervalos de 1–2, 3–4 e 5–6 meses, evidenciando que, embora a maior parte da redução da profundidade de sondagem ocorra nas primeiras 6 a 8 semanas, uma melhora adicional clinicamente significativa se desenvolve até o terceiro ou quarto mês. Com base nesses achados, os autores recomendam que a reavaliação seja realizada após um período mínimo de 3 a 4 meses, a fim de permitir a estabilização da resposta tecidual e prevenir uma avaliação subestimada e prematura do desfecho clínico do tratamento(7). O protocolo GPIC (*Guided Periodontal Infection Control*), avaliado por alguns autores, incluiu reavaliação clínica aos três meses com retratamento restrito a sítios residuais, e desfechos clínicos finais aferidos aos seis meses(8, 9). De modo distinto, Liss et al. realizaram a reinstrumentação de sítios com bolsas residuais após a reavaliação aos 6 meses. A avaliação final, conduzida aos 18 meses, demonstrou estabilidade dos desfechos clínicos em longo prazo (10). Suvan et al. destacam que os ensaios clínicos randomizados incluídos em sua revisão sistemática raramente ultrapassaram o período de 6 meses de acompanhamento, limitando a avaliação da estabilidade dos desfechos clínicos em longo prazo(11). 

Para defeitos infraósseos, Nibali e Cortellini propõem uma revisão inovadora e instigante sobre o papel da TPNC no tratamento de defeitos infraósseos, desafiando o paradigma tradicional de que mudanças morfológicas ósseas significativas só ocorrem com cirurgia regenerativa e sugerem que a primeira reavaliação pode ser realizada aos 6 meses, em vez dos 3 meses usuais, especialmente na ausência de sinais claros de inflamação marginal, supuração ou desconforto do paciente(12). Isso contrasta com protocolos que reavaliam aos 3 meses. Na revisão sistemática de Citterio et al., foram incluídos estudos prospectivos com seguimento mínimo de 12 meses após a TPNC, uma vez que a melhora clínica tende a se estender por até 9–12 meses. A eficácia foi avaliada pelo fechamento de bolsa (sítios com profundidade de sondagem [PS] ≤ 3–4 mm) e pela variação na proporção/número de sítios em diferentes limiares (≥ 5, ≥ 6 e ≥ 7 mm). Os resultados evidenciaram aumento significativo na proporção de sítios saudáveis e redução de bolsas ≥ 5 mm após 12 meses; entretanto, bolsas residuais, especialmente aquelas com PS ≥ 6 mm, persistem em número considerável, podendo indicar necessidade de terapias adicionais e/ou intervalos mais curtos de manutenção no tratamento periodontal de suporte (TPS)(2). Além disso, Herz et al. evidenciaram que a reavaliação dentro de até 1 ano após a fase ativa da TPNC configura uma janela temporal crítica para o sucesso do tratamento, pois é nesse momento que podem ser identificadas bolsas residuais, principais preditores de progressão da doença. Ao longo de cerca de 9 anos de manutenção, os autores observaram que a presença dessas bolsas, associada à mobilidade dentária e ao envolvimento de furca distopalatina, esteve diretamente relacionada ao aumento da profundidade de sondagem, reforçando que o monitoramento rigoroso e a intervenção precoce nesses sítios são fundamentais para evitar a deterioração periodontal em longo prazo(3). Se por um lado, Cuozzo et al. ressaltam que a reavaliação após três meses de TPNC é adequada para monitorar a resposta inicial, por outro, reconhecem que a cicatrização completa, sobretudo em defeitos infraósseos, possa exigir até oito meses. Enquanto bolsas supraósseas apresentam fechamento mais precoce, as infraósseas demandam acompanhamento prolongado, reforçando a importância de alinhar o momento da reavaliação ao tempo biológico de reparo tecidual(13). Tomasi et al. demonstraram que fumo, tipo dentário e acúmulo de placa no sítio afetam de forma significativa os resultados da TPNC(8, 9). De forma complementar, há autores que apontam que profissionais mais experientes tendem a dedicar maior tempo à higiene oral e à instrumentação inicial, o que impacta a resposta clínica e pode alterar o momento ideal da reavaliação(14). Tais achados reforçam a importância de abordagens individualizadas, na tomada de decisão, nas quais o intervalo de reavaliação seja ajustado às características e necessidades específicas de cada paciente. TABELA 1

 

  Tabela 1   - Intervalos sugeridos para reavaliação da TPNC: fundamentos, vantagens e limitações

 

Intervalo sugerido	Fundamentação principal	Vantagens	Limitações/Riscos	Referências
1–2 semanas	Reparo inicial do epitélio	Identificação precoce de complicações	Avaliação clínica prematura, epitélio imaturo	(5)
4–8 semanas	Redução de edema, sangramento e eritema	Monitoramento precoce da resposta tecidual	Risco de repopulação bacteriana se > 8 semanas	(5, 6, 1)
3–4 meses	Consolidação da cicatrização e ganhos adicionais de profundidade de sondagem	Estabilização clínica; menor risco de subestimar resultados	Pode ser tardio em casos refratários	(7, 8, 9)
6 meses	Protocolos de reinstrumentação e cicatrização de defeitos infraósseos	Monitoramento prolongado e estabilidade	Risco de atraso em intervenções necessárias	(10, 12, 13)
9–12 meses	Extensão da resposta clínica e identificação de bolsas residuais	Evidencia desfechos de longo prazo	Bolsas profundas podem persistir sem intervenção	(2, 3)

 

Em suma, a reavaliação após a TPNC é etapa essencial para verificar a resposta clínica, identificar bolsas residuais e orientar a necessidade de retratamento ou intervenção cirúrgica. Embora existam diferentes propostas quanto ao intervalo ideal, a evidência demonstra que a cicatrização inicial ocorre nas primeiras semanas, enquanto a estabilização clínica se consolida entre três e seis meses. Defeitos supraósseos tendem a apresentar fechamento mais precoce, ao passo que defeitos infraósseos demandam acompanhamento prolongado. Além disso, fatores individuais, como tabagismo, tipo dentário, presença de placa e experiência clínica do profissional, exercem influência direta sobre os resultados. Em síntese, a definição do momento adequado para a reavaliação deve ser individualizada, equilibrando o tempo biológico dos processos de cicatrização tecidual com as características e necessidades específicas de cada paciente.

 

Referências Bibliográficas

 

1.           Segelnick SL, Weinberg MA. Reevaluation of initial therapy: when is the appropriate time? Journal of periodontology 2006;77(9):1598-601.

2.           Citterio F, Gualini G, Chang M, Piccoli GM, Giraudi M, Manavella V, et al. Pocket closure and residual pockets after non‐surgical periodontal therapy: A systematic review and meta‐analysis. Journal of clinical periodontology 2022;49(1):2-14.

3.            Herz MM, Hoffmann N, Braun S, Lachmann S, Bartha V, Petsos H. Periodontal pockets: Predictors for site‐related worsening after non‐surgical therapy—A long‐term retrospective cohort study. Journal of Clinical Periodontology 2024;51(6):680-90.

4.            Sanz M, Herrera D, Kebschull M, Chapple I, Jepsen S, Berglundh T, et al. Treatment of stage I–III periodontitis—The EFP S3 level clinical practice guideline. Journal of Clinical Periodontology. 2020; 47:4-60.

5.          Kalsi AS, Bomfim DI, Hussain Z. Factors affecting decision making at reassessment of periodontitis. Part 1: history and examination at reassessment. British Dental Journal 2019;227(8):673-80.

6.           Cobb CM, Sottosanti JS. A re‐evaluation of scaling and root planing. Journal of Periodontology 2021;92(10):1370-8.

7.             Paternò Holtzman L, Valente NA, Vittorini Orgeas G, Copes L, Discepoli N, Clementini M. Change in clinical parameters after subgingival instrumentation for the treatment of periodontitis and timing of periodontal re‐evaluation: A systematic review and meta‐analysis. Journal of Clinical Periodontology. 2025;52(1):137-58.

8.           Tomasi C, Liss A, Welander M, Alian AY, Abrahamsson KH, Wennström JL. A randomized multi‐centre study on the effectiveness of non‐surgical periodontal therapy in general practice. Journal of Clinical Periodontology. 2022;49(11):1092-105.

9.            Tomasi C, Abrahamsson KH, Apatzidou D. Subgingival instrumentation. J Periodontology 2023; 00:1-13.

10.           Liss A, Abrahamsson KH, Welander M, Tomasi C. Effectiveness of nonsurgical re‐instrumentation of residual pockets as step 3 of periodontal therapy: A field study. Journal of Periodontology 2025:1-11.

11.             Suvan J, Leira Y, Moreno Sancho FM, Graziani F, Derks J, Tomasi C. Subgingival instrumentation for treatment of periodontitis. A systematic review. Journal of Clinical Periodontology. 2020; 47:155-75.

12.            Nibali L, Cortellini P. Changes in Osseous Morphology Following Non‐Surgical Periodontal Therapy: A Possible Paradigm Shift for the Treatment of Intrabony Defects? Journal of Clinical Periodontology. 2025;52(6):836-42.

13.           Cuozzo A, Arora M, Marini L, Hurley J, Malaki Z, Kang J, et al. Differential Response to Non‐Surgical Periodontal Therapy Between Intrabony and Suprabony Defects: A Retrospective Analysis. Journal of Clinical Periodontology 2025;52(8):1158 -66.

14.          Merli M, Fratini A, Sforza NM, Landi L, Pagliaro U, Franchi L, et al. Clinical decision‐making and management of stage IV periodontitis: A survey. J Oral Diseases 2024;30(2):729-42.

  

                                                                                         Orlando Cavezzi Junior 

 

Doença Periodontal e Ortodontia: Caminhos Seguros para a Intervenção

 

A periodontite em estágio avançado, especialmente aquela classificada como estágio IV segundo a Classificação doenças e condições periodontais e peri-implantares de 2017, constitui um quadro clínico de elevada complexidade, com repercussões funcionais, estéticas e sistêmicas significativas [1,2]. Nessa fase, observa-se destruição extensa e irreversível do aparelho de suporte periodontal, caracterizada por perda acentuada de inserção clínica e reabsorção óssea generalizada, frequentemente acompanhada de sinais de instabilidade dentária, tais como mobilidade patológica, migração dentária induzida por forças oclusais descompensadas, espaçamento anterior por migração patológica, extrusões dentárias e alterações oclusais progressivas.

Tais manifestações refletem não apenas a gravidade do processo inflamatório crônico, mediado por microbiota subgengival disbiótica e pela resposta imune do hospedeiro, mas também o colapso funcional do sistema mastigatório, resultando em prejuízos à mastigação, fonação e estética — fatores que impactam diretamente a qualidade de vida e o bem-estar psicossocial dos pacientes.

Diante desse cenário, abordagens terapêuticas convencionais mostram-se frequentemente insuficientes, demandando planejamento reabilitador minucioso e de natureza inerentemente interdisciplinar. A integração entre periodontia, prótese fixa e removível, implantodontia, ortodontia e cirurgia oral torna-se essencial para estabilizar o quadro periodontal, restaurar a função mastigatória e assegurar a longevidade dos resultados clínicos. Assim, o manejo da periodontite em estágio IV transcende o controle localizado da infecção, assumindo caráter sistêmico e personalizado, fundamentado em evidências científicas e centrado no paciente.

Historicamente, o tratamento ortodôntico em pacientes com comprometimento periodontal foi considerado de alto risco, sobretudo devido à possibilidade de agravamento da perda óssea e à limitação de suporte para movimentações dentárias seguras. No entanto, os avanços em protocolos clínicos, na compreensão da biomecânica em periodontos reduzidos e na ancoragem esquelética permitiram reavaliar tais restrições. Quando criteriosamente indicado, o tratamento ortodôntico pode não apenas restaurar a estética e a função oclusal, como também favorecer o prognóstico dos dentes remanescentes [3,4].

Nesse contexto, estabelecem-se critérios clínicos e biológicos que justificam intervenções ortodônticas em pacientes com sequelas de doença periodontal, destacando o momento ideal da abordagem, as estratégias terapêuticas viáveis e suas limitações, com base nas evidências científicas atuais.

O ponto de partida para qualquer intervenção ortodôntica nesse perfil de paciente é o controle completo da inflamação. Essa etapa é não apenas inicial, mas decisiva: sem controle inflamatório, a movimentação dentária pode intensificar a perda óssea, comprometer o suporte periodontal e reduzir a previsibilidade clínica. Por esse motivo, recomenda-se iniciar o tratamento ortodôntico somente após a conclusão da terapia periodontal ativa e a obtenção de estabilidade clínica, caracterizada por ausência de sangramento à sondagem, redução da profundidade de sondagem e boa adesão ao protocolo de manutenção periodontal [5,6].

Dessa maneira, qualquer plano ortodôntico deve ser conduzido sob abordagem interdisciplinar rigorosa, com acompanhamento conjunto entre periodontista, ortodontista e profissional de higiene oral. O momento de início da movimentação dentária, a magnitude das forças aplicadas e a seleção das mecânicas devem ser cuidadosamente individualizados, conforme o grau de comprometimento periodontal e a resposta à terapia inicial.

Além da estabilidade clínica, o planejamento ortodôntico deve considerar a cronologia e o sequenciamento dos procedimentos. Evidências recentes indicam que, em determinadas situações, a movimentação ortodôntica pode preceder intervenções regenerativas, visando otimizar o posicionamento dentário e criar condições mais favoráveis à regeneração óssea ou ao planejamento protético subsequente. Por outro lado, em casos de defeitos intraósseos profundos ou comprometimento severo do suporte periodontal, a abordagem regenerativa deve preceder a ortodontia, garantindo estabilidade biológica para a aplicação de forças ortodônticas. A definição da sequência ideal exige avaliação interdisciplinar criteriosa, baseada em dados clínicos, radiográficos e funcionais, de modo a individualizar a conduta conforme a complexidade do caso [7].

Do ponto de vista biomecânico, pacientes com periodonto reduzido requerem forças ortodônticas mais leves e altamente controladas. A literatura destaca que o risco de reabsorções radiculares e danos ao ligamento periodontal pode ser significativamente reduzido por movimentações lentas e bem planejadas. A ancoragem esquelética — mediante mini-implantes ou miniplacas — tem se consolidado como recurso eficaz para garantir controle dos movimentos sem sobrecarregar dentes adjacentes, por vezes com suporte comprometido [3,8]. Movimentos de intrusão, antes contraindicados, são atualmente considerados viáveis, desde que a inflamação esteja controlada e a força aplicada seja compatível com a resistência dos tecidos remanescentes. Revisões sistemáticas recentes demonstram que, mesmo em pacientes com perdas ósseas verticais acentuadas, a intrusão controlada pode contribuir para o reposicionamento funcional de dentes extruídos, melhorar a oclusão e viabilizar reabilitação protética posterior [4,9].

Outro ponto essencial é o monitoramento constante durante o tratamento ortodôntico. A manutenção periodontal deve ser conduzida em paralelo, com consultas frequentes, higienização profissional e reeducação em higiene oral. Essa abordagem reduz o risco de reativação da doença e garante que o tratamento ortodôntico ocorra em ambiente biológico estável. A comunicação efetiva entre ortodontista e periodontista é vital para ajustes terapêuticos conforme a resposta clínica do paciente [6,10].

Após a fase ativa de movimentação dentária, a contenção deve ser estrategicamente planejada. Pacientes com histórico de periodontite apresentam risco aumentado de recidiva, sendo recomendável o uso de contenções fixas passivas, aliadas à vigilância clínica contínua. A seleção de materiais e sua adaptação devem considerar não apenas a estabilidade ortodôntica, mas também a viabilidade de higienização, em função das limitações anatômicas decorrentes da perda óssea [2,8].

Embora os avanços sejam notáveis, a ortodontia em pacientes com sequelas periodontais ainda enfrenta limitações evidentes. Casos com suporte ósseo residual crítico, mobilidade dentária severa ou baixa adesão ao controle de placa representam contraindicações relativas à ortodontia convencional. Nessas situações, as estratégias devem ser reavaliadas, priorizando a estabilização periodontal e alternativas reabilitadoras com menor risco biomecânico [1,10].

À luz das evidências atuais, é inequívoco que a condução ortodôntica em pacientes com histórico de doença periodontal exige planejamento terapêutico altamente criterioso, sustentado por abordagem interdisciplinar e por avaliação rigorosa de parâmetros clínicos, radiográficos e biológicos. A estabilidade periodontal prévia à movimentação, a aplicação de forças compatíveis com o estado do periodonto e a manutenção do controle inflamatório durante todo o tratamento configuram premissas fundamentais para a previsibilidade dos resultados e para a longevidade dos efeitos terapêuticos. Nesse cenário, a integração entre ortodontia e periodontia constitui não apenas uma estratégia complementar, mas uma condição indispensável para a reabilitação funcional e estética em casos clínicos de alta complexidade.

 

Referências Bibliográficas

 

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                                                                                                                                                                                                                                                      Orlando Cavezzi Junior