Probióticos: há evidências na terapêutica periodontal?

 

A doença periodontal é uma das mais prevalentes e complexas manifestações no ambiente bucal. Essa patologia é caracterizada por um biofilme disbiótico que facilita o crescimento exuberante de microrganismos facultativos e anaeróbios que promove uma resposta imunoinflamatória do hospedeiro com reflexos negativos aos tecidos periodontais de proteção e sustentação dos dentes, além de estar associada a doenças sistêmicas(1).  O tratamento  da doença periodontal através da terapêutica não cirúrgica é efetivo e proporciona bons resultados, mas a curto prazo, as bolsas periodontais são recolonizadas por bactérias periodontopatogênicas(2). As limitações da terapia periodontal não cirúrgica levam a buscar alternativas auxiliares  que reforcem a instrumentação periodontal, isto é, raspagem e alisamento corono radicular (RACR)  e ajudem no controle de áreas extracreviculares. Assim, o interesse em probióticos e a forma de modular a microbiota com objetivo de restaurar e manter a saúde vem ganhando atenção.

A Organização Mundial da Saúde define probióticos como produtos que contem microrganismos vivos que se administrados em quantidades adequadas têm um efeito positivo na saúde do hospedeiro(3). Os probióticos mais comuns pertencem a dois principais gêneros Lactobacillus e Bifidobacterium. O mecanismo de ação dos probióticos no ambiente bucal são extrapolados de estudos gastrointestinais(4). O uso desses produtos para aplicação na doença periodontal devem demonstrar ausência de  sequências genéticas patogênicas e atividade antibacteriana contra os periodontopatógenos, capacidade de colonizar células epiteliais bucais e habilidade de modular a resposta imune  frente as bactérias periodontopatogênicas(5, 6).

Nos estudos que envolveu a gengivite, recentes revisões sistemáticas(7, 8) apontaram estudos salientando efeitos positivos imediatos dos probióticos durante o período de descontinuidade da higiene bucal. Para que os probióticos sejam efetivos no tratamento ou prevenção, no mínimo, deve apresentar uma população de células viáveis entre10⁸ a 10⁹ unidades formadoras de colônias (UFC) na recomendação diária do produto pronto para o consumo(9). Para avaliar a efetividade dos probióticos na inflamação dos tecidos de proteção do periodonto a revisão sistemática de Barboza et al.(7), explorou estudos onde resultados primários para gengivite  foram índice de placa, sangramento à sondagem e índice gengival. Enquanto para resultados secundários a verificação da resposta inflamatória através do volume do fluido gengival e biomarcadores foram examinados. O resultado dessa revisão sistemática sugeriu que os probióticos retardam o desenvolvimento da gengivite e que a melhora dos índices clínicos,  resultados primários,  são sutis. Já como resultado secundário, o volume do fluido gengival foi significativamente diminuído na presença de probióticos, na gengivite, comparado com placebo. Enquanto os biomarcadores como fator de necrose tumoral alfa - TNFα, interleucina-6 - IL-6, interleucina-10 -  IL-10, metaloproteínase da matriz extracelular-8 - MMP-8 e PMN-elastase não demonstraram diferenças entre grupos, os biomarcadores Interleucina 1β - IL-1β, Interleucina 18 - IL-18, metaloproteínase da matriz extracelular-3 - MMP-3 e mieloperoxidase (MPO) demostraram níveis menores no grupo teste em relação ao grupo placebo. A relevância dessa revisão sistemática reside no fato dos probióticos modular a resposta do hospedeiro e não ter efeito antiplaca.

A hipótese da administração de probióticos melhorar os índices clínicos da inflamação dos tecidos periodontais de proteção comparados com placebo foi encontrado em metade dos ensaios clínicos randomizados avaliados por Akram et al.(8). Como sabem os produtos probióticos exercem seus benefícios quando o biofilme é preliminarmente eliminado, mas a maioria dos ensaios clínicos identificados não realizaram uma remoção profilática do cálculo e do biofilme nos pacientes com gengivite. Além disso, encontraram inconsistência com relação à extensão da inflamação gengival, falta de dados ou diferentes definições para diagnóstico de gengivite produzindo viés nos resultados dos tratamentos. Nos estudos avaliados uma melhora significativa foi verificada nos parâmetros gengivais tanto no grupo teste como no grupo placebo. Também foi observado uma redução significativa com relação aos índices de placa dentro de cada grupo em ambos os grupos. Atribuiu esses achados ao momento em que os pacientes estavam sendo acompanhados num estudo clínico, pelas orientações profissionais, profilaxia inicial e pelo efeito Hawthorne, isto é, a tendência das pessoas se comportarem diferentemente quando sabem que estão sendo observadas, podendo assim alterar os resultados do estudo. Quase metade dos estudos incluídos foram desenhados para avaliar parâmetros microbiológicos e imunológicos, mas com dados escassos para explicar mecanismos moleculares e biológicos dos probióticos na saúde bucal. Assim sendo, apontam cautela nos achados desses estudos e ressaltam uma evidência fraca para apoiar o uso de probióticos em reduzir os parâmetros inflamatórios na gengivite.   

Nos estudos que envolveu a periodontite, o probiótico Lactobacillus reuteri foi avaliado sob as mais diversas formas em distintos grupos de pacientes com diferentes condições periodontais como adjuvante a RACR  por vários pesquisadores(3, 10-19) além de ser empregado como terapia única no trato da doença periodontal(20, 21). Esse probiótico tem habilidade de poder formar a reuterina, um considerável composto antimicrobiano de amplo espectro de ação, e  gerar um efeito indireto de modular a resposta imune por reprimir mediadores inflamatórios  como, por exemplo, TNF-α, IL-8 e IL-1β. A maioria dos estudos que empregou o Lactobacillus reuteri apontam efeito benéfico  no tratamento da periodontite já que parece  afetar os indicadores de inflamação gengival além de reduzir a contagem microbiana. Os parâmetros clínicos periodontais como o índice de placa dental IP, o índice gengival IG, sangramento à sondagem SS, profundidade de sondagem PS e o nível de inserção clínica NIC  foram utilizados na totalidade dos ensaios clínicos randomizados. Os resultados obtidos impactaram os grupos de pacientes que além de receber a RACR também receberam o probiótico quando comparados com grupos que receberam somente RACR, ou grupos que receberam somente probiótico ou ainda grupos que receberam RACR e placebo. Por outro lado, há pesquisadores(12) que apresentam resultados que não corroboraram com uma eficácia clínica adicional quando comparado só a RACR no manejo da periodontite.  Amostras microbiológicas e níveis de mediadores inflamatórios foram também avaliadas por alguns autores(3, 10, 11, 13). Os resultados apontaram para redução na contagem microbiana de bactérias periodontopatogênicas, enquanto para Laleman et al.(22) os probióticos composto de Lactobacillus reuteri não  influenciaram as contagens microbiológicas dos periodontopatógenos. Já os níveis baixos de MMP-8 e altos de inibidores teciduais de metaloproteinases (TIMP-1) podem indicar  sinal positivo do Lactobacillus reuteri na redução de marcadores associados à inflamação por até seis meses(13).

Outros gêneros de probióticos pesquisados foram usados de forma única(23, 24) ou combinados(25, 26) e a maioria dos estudos demonstra que todos  ou parte dos parâmetros clínicos foram reduzidos nos grupos estudados. O emprego desses probióticos adjunto a RACR ofereceram benefício clínico relativamente superior a RACR sozinha, no entanto, alguns estudos(24, 27) observaram resultados semelhantes. 

Numa recente revisão sistemática(28) composta por 25 artigos que desses 21 compuseram a meta analise,  quatro parâmetros clínicos diferentes foram analisados. Para o índice placa o uso de probióticos não melhorou esse parâmetro clínico, enquanto para a profundidade de sondagem, nível de inserção clínica e o sangramento à sondagem, o uso de probióticos como terapia adjuvante resultou em melhoria desses parâmetros. A modulação da doença periodontal pelo auxílio do probiótico à RACR limitou a inflamação impedindo o aumento do fluido crevicular gengival que é fonte de nutrientes para as bactérias periodontopatogênicas. Assim controlando a inflamação é mais claro lidar com a infecção. Nesse sentido o probiótico pôde desempenhar papel na prevenção de inflamação gengival, mas não no acúmulo de placa, conforme verificado pelo estudo. A melhora da profundidade de sondagem foi atribuída a manutenção da higiene bucal, uso de diferentes cepas probióticas diminuindo assim translocação bacteriana, conversão de um microbioma disbiótico para um simbiótico e benéfico, e uma atuação protetora na barreira epitelial da gengiva mantendo a expressão da proteína evitando apoptose. Em relação ao parâmetro de perda inserção clínica a justificativa foi dada pela diminuição da resposta pró-inflamatória das citocinas na periodontite crônica causada pela aplicação de probióticos demonstrado na meta-análise. Já o parâmetro sangramento à sondagem foi defendido como um parâmetro primário para indicar presença de atividade de doença periodontal e justificado nesta analise ser mediado por microorganismos patogênicos subgengivais os quais são reduzidos pela efetividade do emprego dos probióticos.

Em síntese, as evidências atuais são limitadas e sugerem aparentes benefícios clínicos dos probióticos como terapia auxiliar a instrumentação periodontal a curto prazo, portanto, estudos com maior número de participantes, períodos extensos de acompanhamento, analises microbiológicas e imunológicas são necessários para validar  esses achados, pois até o momento os resultados apresentados na literatura ainda são inconsistentes para assegurar a utilização dos probióticos como adjuntos ao tratamento periodontal.

 

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                                                                                    Orlando Cavezzi Junior

Implante dentário: Panacéia para todos os males.

 

 

 Os dentes foram planejados para a vida toda do indivíduo, mas podem ser perdidos pelas mais diversas causas. A reposição de dentes ausentes é de valor bem estabelecido para a saúde geral bem como para a saúde dos outros dentes na composição do sistema estomatognático. Além disso, a ausência de dentes gera transtornos psicossociais que  influenciam negativamente na qualidade de vida do paciente(1).

Os dentes podem ser perdidos por causas óbvias como fraturas radiculares ou mesmo caries extensas, mas, quando o argumento é dente com comprometimento por doença periodontal com prognóstico duvidoso ou questionável, a atenção dada, nestes casos, é pouca ou nenhuma e a sentença de morte é declarada na maioria das vezes. Por outro lado, a incorporação dos implantes dentários como modalidade de tratamento veio revolucionar a prática clínica diária proporcionando  uma melhoria da saúde bucal com reflexos na qualidade de vida dos indivíduos. As altas taxas de previsibilidade que se obtém com implantes osseointegráveis, pelo conhecimento cientifico de que a osseointegração é factível e efetiva, leva a um entusiasmo, por parte dos profissionais, a generalizar uma terapêutica de modelo ideal. Entretanto, isso deve ser visto com cautela, pois os implantes não são isentos de falhas e complicações. Estamos assistindo um número excessivo de implantes sendo colocados indiscriminadamente acompanhados de falhas as mais variadas e infecções em torno dos implantes gerando grandes desafios terapêuticos.

Assim, a tomada de decisão de qual dente condenar não é uma tarefa fácil e exige uma avaliação sensata e racional. Em princípio, muitos dentes após a raspagem e alisamento radicular sinalizam positivamente e, outros nem tanto, proporcionando uma tomada de decisão mais ponderada.  Desta forma, na presença de dúvida, a melhor conduta é a manutenção do dente. Isto pode parecer uma tendência superada atualmente, mas é uma conduta muito mais baseada em evidências cientificas do que simplesmente substituir o dente pelo implante num primeiro momento, visto que a longevidade dos dentes com doença periodontal que tratados e devolvidos à saúde já está muito bem estabelecida na literatura(2-11).

Segundo Jan Lindhe(12), muitos dentistas acham mais fácil remover um dente e colocar um implante do que usar os dados na literatura para tratar o dente conforme suas condições. É lamentável que todo conhecimento baseado em evidências cientificas acumulado na literatura, para tratar dentes envolvidos com doença periodontal, esteja sendo subestimado. Isso leva a uma nítida redução na ênfase em salvar dentes comprometidos periodontalmente.

Estudos(13, 14)  apontam que quanto menor o treinamento em periodontia por parte do profissional, mais frequente é a indicação da exodontia e isso gera profundas mudanças no modo de abordar os pacientes. Há clínicos que alegam que dentes comprometidos periodontalmente devem ser removidos  com objetivo de preservar o volume ósseo para instalação de implantes. Sendo que esta abordagem agressiva não encontra embasamento na literatura(15). Portanto, uma tendência que afete a substituição de dentes periodontalmente comprometidos por implantes não deve ser uma solução definitiva para tratamento das doenças periodontais.

Para o clínico é um dilema a tomada de decisão em manter dentes com comprometimento periodontal seja por carência de treinamento, ou por desconsiderar os dados disponíveis, ou ainda, por negligência. Considerar somente as taxas de sobrevivências dos dentes para decidir é insuficiente, pois  o prognóstico do dente depende da extensão e severidade  da doença periodontal. Os dentes com comprometimentos periodontais severos são tratados e mantidos graças ao poder resolutivo e  mantenedor da raspagem e alisamento corono-radicular (RACR), além de prevenir surtos da doença. A literatura aponta que esses elementos prestam-se  a pilares de estruturas extensas de próteses fixas com prognósticos satisfatórios a longo prazo(16, 17). O desafio torna-se  maior quando são dentes envolvidos com lesões de furca, o que afeta consideravelmente a tomada de decisão pelos clínicos em manter o dente. A opção, na maioria das vezes, é pela exodontia, apesar das evidências demonstrarem resultados muito positivos de sobrevivência a longo prazo(11, 18, 19). Outros pontos a considerar na tomada de decisão são os fatores de risco que influenciam na longevidade da dentição natural, a disponibilidade tecidual, as expectativas, a cooperação e controle de biofilme por parte do paciente, a complexidade e custos do tratamento, assim como a localização estratégica do dente, sua função e estética no arco dentário, considerando fatores protéticos,  endodônticos e a experiência do profissional (20).

Assim o desafio que envolve o processo de tomada de decisão deve sempre estar pautado em evidências cientificas. Há de considerar um aspecto que, atualmente, pesa muito contra a manutenção de dentes e a favor do implante dentário que é a demanda induzida pelo mercado e indústria de implantes que investem consideravelmente. Além disso, é importante ter em mente que, na terapia com implantes, as taxas de sobrevida podem ser tranquilizadoras, mas a probabilidade de complicações é frequentemente observada(21-23). Isso leva a uma reflexão sobre os dentes, comprometidos periodontalmente,  possuir uma longevidade acentuada a dos implantes (24, 25).

Atualmente,  cada vez mais, a odontologia baseada em evidências se faz presente como base para decisões clínicas e o importante é perceber que nenhuma estratégia de tratamento é uma panacéia para todos os males. Assim,  o implante  dentário é uma modalidade de tratamento desenvolvido para casos onde a permanência do dente, não é mais possível e não para  substituir a dentição natural indiscriminadamente.

 

 

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