Regeneração periodontal: realidade biológica ou interpretação equivocada?

 

 

 

A Periodontia atual busca reconstruir tecidos perdidos pela doença periodontal, superando, outrora, abordagens apenas ressectivas. O termo "regeneração periodontal" é usado para descrever a formação de osso, cemento e ligamento periodontal, mas, sob uma análise biológica rigorosa, tal expressão pode refletir mais a intenção clínica do que a realidade celular, gerando confusão conceitual que necessita de esclarecimento(1).

O que determina se uma área lesada será reconstruída por reparação ou por regeneração não é o resultado final pretendido pelo clínico, mas sim a natureza biológica do tipo de tecido envolvido na lesão(2). De acordo com os conceitos fundamentais da patologia, a reparação constitui o mecanismo exclusivo de reconstrução dos tecidos conjuntivos vascularizados, ocorrendo obrigatoriamente por meio da formação de tecido de granulação, enquanto a regeneração é um processo característico de tecidos não vascularizados, como epitélios de revestimento, epitélios glandulares e tecidos neurais periféricos, nos quais a reconstrução se dá por proliferação direta das células remanescentes, isto é, por multiplicação, sem participação do tecido de granulação(2, 3). Considerando que os componentes do periodonto de inserção (osso alveolar, ligamento periodontal e cemento) são tecidos conjuntivos especializados, sua reconstrução após o tratamento ocorre biologicamente por reparação, uma vez que depende de angiogênese e da organização do coágulo em tecido de granulação para a posterior síntese de matriz, diferindo, portanto, do processo regenerativo clássico.

A expressão "regeneração periodontal" consolidou-se na prática clínica como um termo de viés prático, que valoriza evidências de sucesso, como o ganho de nível de inserção clínica (NIC) e o preenchimento ósseo radiográfico, em detrimento da precisão biológica(1, 4-7). Historicamente, Melcher enfatizou a primazia do ligamento periodontal na cicatrização, sugerindo que o recrutamento de suas células progenitoras seria a chave para evitar o epitélio juncional longo, uma forma de reparação que não restaura a arquitetura original(8-10). Experimentos pioneiros com barreiras de exclusão celular (RTG) demonstraram ser possível obter uma "nova inserção conjuntiva", mas esses resultados clínicos podem não corresponder a uma reconstituição histológica perfeita e idêntica ao tecido original. Assim, a terminologia clínica ignora que, embora o resultado final mimetize a anatomia perdida, o processo biológico subjacente, em tecidos vascularizados, é, por definição, reparação tecidual, mediada por fibroblastos e osteoblastos sobre um arcabouço conjuntivo inicial(4, 5, 11, 12).

A discussão se torna ainda mais complexa ao se considerar o uso de biomateriais e substitutos ósseos no tratamento de defeitos intraósseos. Embora esses materiais melhorem os parâmetros clínicos, a evidência histológica em humanos demonstra retenção frequente de partículas residuais do enxerto no tecido neoformado. Enquanto a regeneração dita "espontânea" produziria tecido indistinguível do original, a cura dependente de arcabouço gera uma composição híbrida, com partículas estranhas integradas à matriz óssea por anos. A persistência desse material residual impede a restauração idêntica do estado original, o que se enquadra no conceito de reparação. Assim, o termo "regeneração" é frequentemente empregado de maneira abrangente, negligenciando distinções biológicas fundamentais entre o tecido nativo e aquele reconstruído com auxílio de materiais sintéticos ou xenógenos(4, 6, 11).

No processo de obtenção da cura periodontal, o mecanismo de repopulação celular seletiva desempenha um papel crucial na dinâmica tecidual. Caton e colaboradores demonstraram que, em modelos experimentais, a formação de novo osso precede frequentemente a deposição de novo cemento, sugerindo que as células do compartimento ósseo podem atingir a superfície radicular antes das células do ligamento periodontal. Esse fenômeno pode levar a complicações como anquilose e reabsorção radicular, que representam falhas no processo de cura organizada(6, 8). A biologia celular revela que a cura é uma "corrida" entre diferentes tipos celulares, e o sucesso clínico depende da manipulação desse ambiente para favorecer uma reparação funcional. Novamente, observa-se que o termo regeneração é aplicado a qualquer resultado positivo de preenchimento de defeito, independentemente de como o sinergismo celular foi alcançado biologicamente durante as fases de inflamação e reparo(2, 11).

A manutenção dos resultados clínicos por período superior a dez anos reforça a utilidade das chamadas técnicas "regenerativas", ainda que o termo seja biologicamente impreciso sob o rigor da citologia. O clínico adota essa nomenclatura para comunicar a eficácia de um procedimento que evitou a perda do elemento dental e restaurou sua função(1, 2, 11). No entanto, essa conveniência terminológica pode gerar confusão intelectual, especialmente na leitura crítica de novos materiais que prometem "regeneração", mas que, na prática, apenas facilitam uma reparação mais eficiente e estética. Um embasamento científico sólido exige o reconhecimento de que o osso e o ligamento periodontal, por serem tecidos conjuntivos, se reparam. Uma reparação bem-sucedida devolve função e anatomia sem deixar cicatrizes aparentes, mas o caminho biológico percorrido é distinto da regeneração epitelial(2, 11).

Ao questionarmos se é correta a expressão "regeneração periodontal", a resposta varia conforme o prisma adotado. Sob o viés clínico da Periodontia, o termo está consagrado para diferenciar a formação de novos tecidos da mera cicatrização por epitélio juncional longo. Todavia, sob o rigor da biologia celular e da patologia geral, a expressão é uma interpretação equivocada, pois atribui a tecidos conjuntivos vascularizados um mecanismo de reconstrução (regeneração) que é exclusivo de tecidos epiteliais e neurais(3). Como ressaltado na literatura de base, "osso não se regenera, osso se repara", e o mesmo princípio se aplica aos demais componentes do periodonto de inserção(2, 8, 11). O uso do termo acaba priorizando o significado da "intenção clínica" em vez da "realidade celular", tratando como sinônimos processos que possuem origens e dinâmicas distintas.

Em conclusão, o termo "regeneração periodontal" é consagrado na clínica, mas biologicamente impreciso. A cura após o tratamento periodontal ocorre por reparação nos tecidos conjuntivos (osso, ligamento, cemento) e apenas por regeneração nos epiteliais. Essa distinção não desvaloriza as terapias atuais, mas evita confusões conceituais. Assim, o profissional deve reconhecer que o sucesso clínico reside em guiar uma reparação de alta qualidade, tão eficaz que o resultado final se assemelha a uma regeneração, embora o processo biológico seja o da reparação via tecido de granulação.

 

 Referências Bibliográficas 

 

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12.           Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H. New attachment following surgical treatment of human periodontal disease. Journal of Clinical Periodontology. 1982;9(4):290-6. 

 

 

 

                                                                                                                    Orlando Cavezzi Junior

Amputação radicular e hemissecção: estratégias de preservação dentária negligenciadas na era dos implantes

 

 

A destruição periodontal avançada em elementos dentários multirradiculares frequentemente culmina no envolvimento de furca (EF), caracterizado pela reabsorção óssea interradicular e pela perda de inserção clínica (1). Tais elementos desempenham um papel crucial na estabilidade da arcada dentária, sendo imprescindíveis para a eficiência mastigatória e para a distribuição equilibrada das cargas oclusais. Contudo, a complexidade anatômica dos dentes multirradiculares, marcada por concavidades radiculares profundas, entradas de furca estreitas e variações morfológicas, estabelece nichos protegidos que propiciam o acúmulo e a maturação do biofilme bacteriano. Essas estruturas, frequentemente menores que o diâmetro das curetas periodontais convencionais, impõem desafios significativos tanto ao controle mecânico do biofilme pelo paciente quanto ao debridamento radicular profissional (2-4). Embora a exodontia tenha sido a conduta terapêutica de eleição no passado para dentes severamente comprometidos, a odontologia conservadora evoluiu, priorizando modalidades que visam a manutenção da dentição natural, mesmo em condições de suporte ósseo desfavoráveis (5-7).

Neste panorama, os procedimentos ressectivos, notadamente a amputação radicular e a hemissecção, configuram-se como alternativas terapêuticas de alta relevância. No entanto, observa-se uma subutilização progressiva dessas técnicas no cenário contemporâneo, amplamente dominado pela previsibilidade e difusão da implantodontia (2, 6).

A amputação radicular, introduzida por Farrar em 1884, consiste em um procedimento cirúrgico conservador indicado para dentes multirradiculares com comprometimento localizado. A técnica preconiza a remoção seletiva de uma ou mais raízes afetadas por patologias periodontais, endodônticas ou estruturais irreversíveis, preservando-se a porção coronária e as raízes remanescentes com potencial funcional. Em compensação, a hemissecção envolve a divisão longitudinal completa do elemento dentário, permitindo a remoção da unidade radicular e coronária inviável, com o propósito de manter a estabilidade periodontal, facilitar a reabilitação protética e prolongar a longevidade clínica do remanescente dentário (4, 5, 8).  A finalidade primordial dessas abordagens é converter uma anatomia de furca complexa e de difícil acesso em uma configuração radicular simplificada, funcionalmente análoga a uma raiz única. Tal simplificação favorece o controle mecânico do biofilme e a erradicação de nichos associados à infecção de origem periodontal e endodôntica (5, 9).

Não obstante, a crescente ênfase na previsibilidade clínica dos implantes tem promovido uma mudança de paradigma na prática odontológica, levando muitos clínicos a indicar a exodontia precoce de molares que, sob critérios biológicos e restauradores adequados, poderiam ser estrategicamente preservados (2, 3). A decisão de substituir por implante um dente com envolvimento de furca de grau II ou III é, frequentemente, fundamentada em premissas que negligenciam as evidências consistentes de sobrevida associadas às terapias ressectivas, cujas taxas variam entre 85,6% e 93%, podendo atingir até 96,8% em estudos de acompanhamento em longo prazo (5).

É imperativo ressaltar que os implantes dentários não representam uma panaceia terapêutica, visto que estão sujeitos a complicações biológicas clinicamente relevantes, dentre as quais se destaca a peri-implantite. A prevalência desta condição é substancialmente superior em indivíduos com histórico de doença periodontal (3). Além disso, a manutenção do dente natural preserva o ligamento periodontal e o osso alveolar circundante, evita procedimentos invasivos como o levantamento de seio maxilar e, frequentemente, apresenta uma relação custo-benefício mais favorável ao paciente (4, 8, 10). Portanto, a amputação radicular deve ser reintegrada ao arsenal terapêutico moderno não como um último recurso, mas como uma opção essencial para prolongar a vida funcional de dentes estrategicamente importantes, exigindo para tal uma colaboração interdisciplinar refinada entre periodontistas, endodontistas e protesistas (2, 5). A preservação do dente natural, ao considerar os princípios biológicos e funcionais do hospedeiro, exerce um papel estratégico na manutenção da estabilidade do sistema estomatognático. Ao prolongar a integridade estrutural da arcada dentária, o dente atua como um suporte biomecânico fisiológico, contribuindo para a prevenção de falhas estruturais e desadaptações funcionais precoces.

 O Paradoxo Terapêutico da Exodontia Precoce

O debate contemporâneo sobre a preservação de dentes multirradiculares com EF, em contraste com sua substituição por implantes osseointegráveis, exige uma análise crítica que transcende a mera comparação de taxas de sobrevida. Na prática clínica atual, a ampla difusão da implantodontia gerou um viés de conveniência, no qual a exodontia seguida de reabilitação implantossuportada é frequentemente concebida como uma solução previsível e definitiva. Em oposição a esse paradigma, as terapias ressectivas periodontais, como a amputação radicular e a hemissecção, são comumente marginalizadas, sob a alegação de sua maior complexidade técnica e de um prognóstico julgado menos favorável (2, 5, 8).

No entanto, evidências robustas indicam que essa percepção é, em grande parte, equivocada. O primeiro ponto de análise crítica reside na preservação biomecânica e biológica: a manutenção do dente natural preserva o ligamento periodontal, a propriocepção e, crucialmente, o osso alveolar remanescente (3).

A conduta clínica que preconiza a exodontia precoce como estratégia para a preservação do volume ósseo, visando facilitar uma futura reabilitação implantossuportada, baseia-se em uma premissa contraditória. Essa abordagem negligencia o processo fisiopatológico inevitável desencadeado pela perda do dente: a remodelação tridimensional e a reabsorção progressiva do rebordo alveolar. Como resultado, a própria estratégia que almejava simplificar o tratamento frequentemente culmina na necessidade de procedimentos regenerativos complexos, como a elevação de seio maxilar ou enxertos de reconstrução alveolar, para restaurar a anatomia comprometida. Desse modo, incorre-se em um paradoxo terapêutico, no qual a busca por uma solução supostamente mais previsível acaba por introduzir maior morbidade, custo e tempo ao protocolo reabilitador (3, 10).

 Comparativo de Sobrevida e Complicações

    As taxas de sobrevida em longo prazo para dentes submetidos à amputação radicular são notáveis, variando de 85,6% a 93%, podendo alcançar 96,8% em estudos de 15 anos, valores que se equiparam ao sucesso dos implantes unitários (3, 5). Contudo, a natureza das complicações difere radicalmente.   Figura 1

 

 

    As falhas associadas aos dentes submetidos à terapia ressectiva são tipicamente de natureza mecânico-estrutural (fraturas) ou biológico-localizada (cárie radicular, patologia endodôntica). Em contrapartida, as complicações peri-implantares são essencialmente inflamatórias e de origem biológica, sendo a peri-implantite a principal representante e a complicação biológica de maior relevância clínica desse processo, com potencial para falha progressiva (2-4).    

 A peri-implantite apresenta uma prevalência alarmante, estimada entre 19% e 65%, e seu tratamento é reconhecidamente difícil e imprevisível, especialmente em pacientes com histórico de periodontite crônica (3, 8, 9). Portanto, substituir um dente "comprometido" por um implante pode significar a troca de uma doença periodontal tratável por uma condição peri-implantar de manejo significativamente mais complexo (3, 9).

Fatores Determinantes para o Sucesso da Terapia Ressectiva

Do ponto de vista técnico, a amputação radicular configura uma estratégia cirúrgica que transforma a anatomia complexa e inacessível de uma furca em um elemento de morfologia radicular simplificada (única ou birradicular). Essa conversão anatômica elimina diretamente os nichos de difícil controle mecânico, suprimindo os sítios críticos de retenção bacteriana (2, 5, 9). Isso permite que o paciente realize um controle do biofilme eficaz, essencial para a estabilidade periodontal (5, 10).  A alegação de que as terapias ressectivas são procedimentos "heroicos" ou de "prognóstico imprevisível" perde sustentação quando submetida a uma análise crítica das causas de falha. A evidência demonstra que a maioria dos insucessos não se deve à recorrência da doença periodontal, mas sim a deficiências no planejamento ou na execução interdisciplinar do caso. Fatores determinantes incluem a realização de um tratamento endodôntico sem os padrões máximos de qualidade ou a omissão de um reforço protético adequado para compensar a perda de estrutura dentária. Portanto, o risco associado a essas terapias está menos vinculado à técnica em si e mais à qualidade da estratégia clínica integrada que a precede e a suporta (5, 11, 12).

 Custo-Benefício e Critérios de Seleção de Casos

A análise de custo-benefício favorece consistentemente a preservação dental. Modelos de simulação de Markov e estudos de coorte demonstram que os custos anuais para manter dentes naturais, mesmo com intervenções complexas, são significativamente inferiores aos custos de instalação e manutenção de próteses sobre implantes, que exigem componentes protéticos onerosos e acompanhamento rigoroso de possíveis complicações técnicas (3, 4, 8). No entanto, é fundamental reconhecer as limitações inerentes às terapias ressectivas, cuja execução exige elevado rigor técnico, e cuja previsibilidade em longo prazo depende diretamente da atuação integrada e harmoniosa entre as especialidades de periodontia, endodontia e prótese. (2). 

A seleção criteriosa de casos constitui o parâmetro decisivo para o prognóstico das terapias ressectivas. Indicadores como suporte ósseo remanescente inferior a 50%, mobilidade de grau II ou III pré-operatória ou a presença de raízes fusionadas configuram fatores de risco independentes e estão correlacionados com uma probabilidade significativamente maior de insucesso do tratamento (4, 10, 13, 14). Por outro lado, os implantes oferecem uma solução mais direta em situações onde a estrutura coronária está severamente destruída ou quando elementos dentários terminais isolados são necessários para suportar próteses extensas, onde o risco de fratura radicular seria inviabilizador (14). O dilema clínico não deve ser solucionado por uma adesão dogmática à tecnologia mais recente, mas orientado por um algoritmo de decisão fundamentado em evidências, que priorize a longevidade funcional e a integridade biológica (2).   Tabela 1

 

Tabela 1 Terapias Ressectivas vs. Implantodontia 

Critério de Comparação	Terapias Ressectivas (Amputação/Hemissecção)	Implantodontia (Unitária)
Taxa de Sobrevida (10-15 anos)	Elevada (85,6% a 96,8%)	Elevada (90% a 98%)
Natureza das Complicações	Predominantemente mecânicas (fraturas) ou endodônticas/cárie.	Predominantemente biológicas (peri-implantite) e inflamatórias.
Preservação Biológica	Mantém ligamento periodontal, propriocepção e osso alveolar.	Perda do ligamento periodontal e propriocepção; requer osso para estabilidade.
Complexidade Técnica	Alta (exige integração Periodontia-Endodontia-Prótese).	Moderada a Alta (depende da disponibilidade óssea e estética).
Custo-Efetividade	Superior (menor custo de manutenção a longo prazo).	Inferior (maior custo inicial e de manutenção de componentes).
Morbidade Cirúrgica	Menor (procedimento conservador no dente existente).	Variável (pode exigir enxertos ósseos e levantamento de seio).
Reversibilidade/Manejo de Falhas	Falhas podem levar à exodontia e implante posterior.	Falhas (peri-implantite) são de difícil tratamento e podem causar grande perda óssea.

 

Em síntese, os implantes dentários são indicados para a substituição de dentes ausentes, porém não superam biologicamente a preservação de dentes com potencial de manutenção. As terapias ressectivas, quando criteriosamente indicadas e executadas sob rigor técnico, apresentam previsibilidade e sobrevida em longo prazo comparáveis às dos implantes, preservando a integridade do complexo dento-alveolar. Assim, a preservação radicular deve ser priorizada em dentes estrategicamente importantes, antecedendo a indicação de substitutos artificiais.

 

 

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Orlando Cavezzi Junior